Wie reagieren wir alltäglich, wenn wir mit Menschen konfrontiert werden, die offensichtlich nicht mehr behalten können, was sie gerade eben gesagt hatten - und entsprechend schnell den Gesprächsfaden verlieren (wenn sie ihn je hatten aufnehmen und fortsetzen können)? Was sind die spontanen Gefühle und inneren Bewertungen, die wir entwickeln, wenn ein Familienangehöriger innerhalb von 6 Minuten zehn Mal anruft und dabei stets das Gleiche fragt? Wie gehen wir damit um, wenn uns jemand auf der Straße seine eigene Adresse nennt und uns nach dem Weg fragt - oder (schlimmer noch) nach seiner eigenen Adresse im Viertel fragt bzw. fragen will und dabei nicht einmal in der Lage ist, sich an den Straßennamen oder die Hausnummer zu erinnern? Wenn unser Gesprächspartner massive Wortfindungsstörungen hat? Wenn er bei Fragen und Nachfragen unsererseits völlig unpassende "aller-Welts-Weisheiten" produziert ("ja, ja, so ist halt das Leben" / "man wird auch immer älter" / "was sein muß, muß halt sein")? Wenn die Mutter nicht mehr den eigenen Sohn erkennt? Wenn sie sich selber im Spiegel nicht mehr erkennt und ihr Spiegelbild wie eine fremde Person anredet?

Die Liste unterschiedlichster Auffälligkeiten läßt sich fast beliebig vermehren. Was aber stets gleich bleibt, ist die Schwierigkeit, hinter oder neben solchen Auffälligkeiten den uns wohl bekannten Angehörigen oder Nachbarn von nebenan wahrzunehmen; eine Person, die trotz der angedeuteten "geistigen Verfallserscheinungen" (so zumindest der erste Eindruck) mit seinen Vorlieben und Gefühlen gegenwärtig ist; eine Person, die - zunächst jedenfalls - auch intellektuell durchaus noch ansprechbar, ja belastbar bleibt.

In den folgenden Überlegungen wollen wir grundsätzliche Aspekte der Kommunikation mit dementiellen Patienten ansprechen. Dabei gehen wir schrittweise vor, wobei der jeweils zweite Schritt auf dem jeweils ersten aufbaut.

Die angesprochenen Aspekte und die daraus ableitbaren Strategien sind nicht nur für den Therapeuten Basis und Richtschnur seines Handelns, sondern in gleicher Weise für den Angehörigen von Bedeutung. Das gipfelt in unserer Forderung - nicht nur nach Aufklärung der Angehörigen, sondern nach einem Angehörigen-Training.

Den Abschluß unserer Ausführungen bildet eine graphische Zusammenfassung, die jedoch sinnvollerweise erst nach Lektüre der folgenden Erläuterungen rezipiert werden sollte.

2.1. EMPATHIE und AKZEPTANZ

Wenn eine Diagnose "dementielle Erkrankung" oder gar "Alzheimersche Krankheit" wahrscheinlich wird (oder sogar feststeht), wirkt das in der Regel wie eine Verurteilung; - ein Schock in jedem Fall, der aber in unterschiedlicher Gestalt eintreten kann:

Im fortlaufenden alltäglichen Kontakt mit Angehörigen werden die ersten Auffälligkeiten in der Regel gar nicht so recht wahrgenommen; man adaptiert bzw. richtet sich damit ein, ohne sich darüber im einzelnen Rechenschaft zu geben. Auf diese Weise müssen die Ausfälle und Reduktionen der geistigen Leistungsfähigkeit schon eine beachtliche Größe angenommen haben, bis sich bei den Angehörigen allmählich die Vermutung einstellt, hier könnte es sich um eine dementielle Erkrankung handeln.

Anders vielleicht die Reaktion des/der Bekannten oder eines/einer Angehörigen nach längerer Trennung: Dann begegnen auch begrenzte Veränderungen "schlagartig", - man ist z.B. als Sohn oder Tochter entsetzt über die (ohne Vorbereitung sehr) massiv wirkenden Einbrüche, - wie darauf reagieren, wie damit umgehen?

Wir möchten an dieser Stelle darauf insistieren, daß es sich bei dementiellen Erkrankungen wie der Alzheimerschen Erkrankung um Krankheiten handelt, mit denen wie bei allen Krankheiten, wie bei einer Lungenentzündung oder einem Beinbruch auch, der Anspruch an die Gesellschaft und die Umgebung verbunden ist, versorgt und gestützt zu werden. Ganz sicher neigen wir in der Begegnung mit den verschiedenen Formen geistigen Verfalls dazu, auszugrenzen, uns abzusetzen, den Betroffenen innerlich den Rücken zu kehren. Therapeutisch orientiert müssen wir dagegen halten, daß die Patienten Anspruch haben - zuallererst - auf empathische Begleitung, auf "warme Fürsorge", auf "Geborgenheit".

Emotional stützende, warmherzige Fürsorge und Geborgenheit kann freilich nur eine Grundlage sein, auf der wir aufbauen müssen. Einschränkungen der geistigen Leistungsfähigkeit, Orientierungsschwierigkeiten, Probleme mit der Gedächtnisausbildung und dem Gedächtniszugriff, der Verfall der Fähigkeit, sich auf etwas zu konzentrieren und hinreichend präzise und detailliert einen Aufmerksamkeitsfokus aufzubauen, das verändert - gegebenenfalls in geradezu dramatischer Weise - die Beziehung zur Wirklichkeit und zu den Kommunikationspartnern.

Wenn wir die Betroffenen nicht nur "in emotionale Watte" packen, sondern nach wie vor als Kommunikationspartner akzeptieren wollen, dann erzwingt das ein gutes Stück weit neuartige Formen der sozialen Kognition. Dann müssen wir uns als Sprecher bei der Planung einer Äußerung antizipatorisch auf die veränderten Weltbezüge und geistigen Einschränkungen der Patienten einlassen und als Hörer solche veränderten Weltbezüge und geistigen Einschränkungen auch in unsere "Rekonstruktion" dessen mit hineinnehmen, was der Patient wohl mit dieser oder jener Äußerung gemeint haben könnte.

Antizipation eines Hörers/Rezipienten (das aus der Sprecherperspektive) und Rekonstruktion eines Sprechers/Produzenten (das aus der Hörerperspektive) meint, daß wir uns in die andere Person hineinversetzen und wie er oder sie zu denken und zu fühlen versuchen. Doch heißt das nicht, daß wir solche Prozesse des "Sich-Anverwandelns" bewußt durchführen; vielmehr folgen wir hier Mustern und Standards - und geraten in dem Ausmaß in Schwierigkeiten, in dem die Weltbezüge und das kommunikative Verhalten von Demenzpatienten aus dem gesellschaftlichen Normbereich herausfallen (eben das konstituiert jene den Angehörigen und Bekannten so geläufige Fremdheit).

Was für uns gilt, gilt natürlich auch für Patienten mit einer dementiellen Erkrankung, die sich mehr oder weniger plötzlich nicht mehr in der Lage sehen, den wohlvertrauten Partner in gewohnter Weise wahrzunehmen, ihn so zu verstehen, wie es vor der Krankheit der Fall war: Stillschweigende - jahrzehntelang eingeschliffene - Muster der Kommunikation kann der kranke Partner nicht mehr nutzen; überlernte Muster der Antizipation und Rekonstruktion der Anderen stehen nicht mehr zur Verfügung.

Den anderen (gegen alle Fremdheit) als (Kommunikations-)Partner zu akzeptieren heißt nach allem nicht nur, sich erneut - und jetzt weitgehend bewußt, gesteuert - auf die Patienten einzulassen; sondern wir müssen - therapeutisch orientiert - auch die Patienten dahin bringen, daß sie sich auf sich selber und ihre Schwierigkeiten und auf die damit verbundene Fremdheit im Umgang mit der Umwelt einlassen; Akzeptanz gelingt nur wechselseitig.

2.2. GEDÄCHTNIS, BEDEUTUNG, ORDNUNG

Sich einlassen auf die eigenen Schwierigkeiten bedeutet für den dementen Patienten eine unverzichtbare Voraussetzung ("Bedingung der Möglichkeit"), veränderte, reduzierte oder verlorengegangene Bedeutungszusammenhänge, Weltbezüge und kommunikative Kontaktmöglichkeiten wiederherzustellen oder wieder aufzubauen. - Was ist verloren gegangen oder droht, im Fortgang einer Alzheimerschen Erkrankung verloren zu gehen?

Geradezu prototypisch für eine Alzheimersche Erkrankung ist die Unfähigkeit, neues Gedächtnis auszubilden, episodische Spuren anzulegen, "zu protokollieren", was um einen herum fortlaufend passiert. Das Altgedächtnis bleibt zunächst noch weitgehend intakt.

Episodische Spuren dessen, was gerade passiert, werden nur angelegt, neues Gedächtnis nur ausgebildet, wenn - ganz prinzipiell - Neues bzw. Neuartiges passiert. Nur ein gewisser (hinreichender) Neuigkeitswert zu dem, was erwartet wird, was beispielsweise bisher passiert war, macht ein Ereignis oder Sachverhalte oder Personen "bedeutungsvoll"; was hingegen stets gleich oder gleichartig ist, wird - was automatische Prozesse der Informationsverarbeitung angeht - kognitiv nicht weiter verarbeitet.

Wir müssen hier mit einem (automatisch arbeitenden) "Abgleich" rechnen, mit Kontrollsystemen, welche die kognitive Weiterverarbeitung von Input unterschiedlichster Art - dies abhängig vom Neuigkeitswert des Inputs - initiieren und steuern; eben solche Kontrollsysteme und die darauf aufbauenden Formen des "anreihenden Lernens" (dazu unten gleich noch mehr) führen zur Ausbildung neuer Gedächtnisinhalte.

Die Unfähigkeit, episodische Spuren anzulegen bzw. Gedächtnis neu auszubilden, hat weitreichende Folgen; - zuallererst, daß die persönliche Lebensgeschichte zu Ende geht, daß gewissermaßen nichts mehr (nichts Neues mehr) passiert, daß die Umwelt und die kommunikativen Bezüge "verblassen" und (zunehmend) ihre Bedeutung verlieren.

Die (zunehmende) Unfähigkeit, abhängig vom Neuigkeitswert top-down-arbeitende Kontrollsysteme einzusetzen und Prozesse der kognitiven Weiterverarbeitung von Input zu initiieren und zu steuern, hat aber auch für die Verfügbarkeit von bereits gespeicherten Gedächtnisinhalten Folgen:

Erinnerungen (und Erfahrungen und dann auch Weltwissen) sind ja nicht gewissermaßen abrufbereit irgendwo gespeichert, wie wir etwas in einer Schublade ablegen, - das ist eine zwar gängige, aber völlig falsche Vorstellung von der Arbeitsweise unseres Langzeitgedächtnisses. Sondern eine einzelne Erinnerung wird jeweils neu (dabei aber in mehr oder weniger gleichartiger Weise) produziert (und eben diese gleichartige (Re-)Produktion führt häufig zu der Täuschung, es würde sich um dieselbe Erinnerung handeln). Solche konstruktiven Prozesse des Sich-Erinnerns werden im Rahmen automatischer Informationsverarbeitung top-down dann aufgerufen, eben wenn der Input hier und jetzt einen hinreichenden Neuigkeitswert besitzt, wenn Abweichungen oder Inkohärenzen oder Lücken begegnen.

Ergebnis ist eine schleichende (und deshalb anfangs nicht bemerkte) Einschränkung der Verfügbarkeit des Altgedächtnisses, und das heißt nicht zuletzt: der eigenen Vergangenheit und historischen Kontinuität und Identität. Mit dem Verfall der eigenen Kontinuität und historischen Identität aber verfällt auch die Fähigkeit, in Interpolation der Vergangenheit zu planen; es wird für die Patienten zunehmend schwieriger, Zusammenhang zu sehen und Sinn zu erschließen und zu entwerfen, Motivation zu entwickeln, sich zu engagieren; das emotionale Erleben verflacht; die Aktivitäten der Selbsterhaltung gehen zurück.

Zusammengenommen haben Alzheimersche Patienten in unterschiedlichster Weise mit einem zunehmenden Bedeutungs- und Zusammenhangsverlust zu kämpfen. Zentrale Aufgabe muß es deshalb sein, Erinnerungen und Erfahrungen aufzuarbeiten (sog. "Reminiszenztherapie") und das Altgedächtnis systematisch zu trainieren. Es gilt, den Zusammenhang der Persönlichkeit und daraus abgeleitete Fähigkeiten der Sinnkonstitution, des Sich-Engagierens, und eine gewisse Planungs- und Lebensbewältigungskompetenz zu stabilisieren bzw. gegebenenfalls wiederherzustellen ("Selbsterhaltungstherapie", SET).

Wenig beachtet wurde bisher, daß es in der Tat gilt, zu trainieren, - nicht nur motorische Abläufe oder kognitive Schlußfolgerungsmuster und Rechenmöglichkeiten, sondern auch das Altgedächtnis, so die hier relevanten konstruktiven Prozesse des Sich-Erinnerns. In dem Maße nämlich, in dem die Fähigkeit zu "anreihendem Lernen" verloren geht (einmal gesehen / gelesen oder gehört - und schon gewußt oder gekonnt), müssen im Rahmen reaktivierender Bemühungen Fähigkeiten im Sinne von Konditionierungsprozessen trainiert werden ("Hirnleistungstraining").

Eine Rekonstruktion von Bedeutungszusammenhängen (so die Rekonstruktion der eigenen Kontinuität und Identität) bzw. die Reaktivation der Fähigkeiten, Sinn zu entwerfen, zu planen, sich zu engagieren, ist konstitutiv für die (erneute) Übernahme gesellschaftlicher Ordnungen und die an solchen Ordnungszusammenhängen festgemachten Orientierungen im Alltag. Hier setzt in Ergänzung der "Selbsterhaltungstherapie" (SET) und in Vervollständigung von "reminiszenztherapeutischen Bemühungen" ein "Realitätsorientierungstraining" an (ROT), auf das wir hier nicht näher eingehen wollen.

2.3. KOMMUNIKATION

Die Rekonstruktion von Bedeutungszusammenhängen und die angedeutete "Rückkehr in die Ordnungswelt", in eine Welt gemeinsamer Ordnungen und Orientierungen, heben in entscheidender Weise die zu Anfang vermerkte beidseitige Fremdheit auf; sie garantieren darum aber nicht schon das Gelingen der Kommunikation zwischen Patient und Kommunikationspartner. Hier müssen die für eine Alzheimersche Krankheit typischen Defizite in Rechnung gestellt und vom Kommunikationspartner strategisch umgesetzt werden:

Was können Alzheimersche Patienten bereits in frühen Stadien nicht mehr? Wir listen im folgenden einige zentrale Schwierigkeiten auf, die allesamt auf dieselbe Art von Defizit zurückgehen; zugrundeliegt stets die (schon weiter oben skizzierte) reduzierte Fähigkeit, auf der Basis hinreichender Neuigkeitswerte (Lücken, Verfremdungen, Inkohärenzen) top-down Kontrollprozesse anzustoßen und zu steuern.

So ist die Fähigkeit eingeschränkt, apperzeptiv zu vervollständigen. Entsprechend sollten vom Kommunikationspartner u.a. nur vollständige Äußerungsformate verwendet werden; eliptische Verkürzungen, Satzabbrüche und nicht kommentierte Neustarts sind zu vermeiden.

Der Rückgriff auf den aktuellen situativen wie verbalen Kontext ist eingeschränkt; implizite Verweise, Andeutungen und dergleichen können nicht mehr (oder nur noch eingeschränkt) genutzt werden. Entsprechend sollten alle Informationen, die man vermitteln möchte, auch explizit verbalisiert werden.

Der Umgang mit indirekter und bildhafter Rede - z.B. das Verstehen von Metaphern oder Sprichwörtern - ist gestört (auch hier ist der verbale Input - genau besehen - lückenhaft). Entsprechend sollten wörtlich verstehbare Äußerungsformen favorisiert werden.

Die Fähigkeit, einen Fokus der Aufmerksamkeit auszubilden (eine ausgesprochen top-down-gesteuerte Aktivität) und z.B. im Gespräch nachzuführen, ist eingeschränkt; die Differenz von "Figur" und "Hintergrund" ist reduziert. Entsprechend sollte "verrauschter" Input vermieden werden; und das betrifft sowohl Kommunikationssituationen mit großem Hintergrundlärm wie Gesprächszusammenhänge, bei denen der Patient von mehreren Kommunikationspartnern zugleich ins Gespräch gezogen wird.

Ein ganzheitliches Diskurs- und Textverständnis ist gestört; der "rote Faden" eines Gesprächs kann nur noch tendenziell gehalten werden. Entsprechend sollte man reichlich mit Gliederungssignalen arbeiten, den "roten Faden" - vor allem bei einem Themenwechsel - ausreichend deutlich machen und - wenn es nicht anders möglich erscheint - ausführlich kommentieren.

Die Komplexität der Phänomene, auf die wir reagieren müssen, aber auch die Erfolge, die ein angepaßtes Kommunikationsverhalten zeitigt, belegen, daß wir es nicht bei einer Angehörigen-Beratung bewenden lassen können. Hier müßte das Bewußtsein dafür geweckt werden, daß es zwischen dem Therapeut und pflegendem Personal oder einem Angehörigen - prinzipiell gesehen - keinen Unterschied gibt .

Was notwendig ist (und was fehlt), ist ein therapeutisch ausgerichtetes Angehörigen-Training.

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